概述

门诊慢特病是医保部门为减轻患有部分门诊慢特病 （如高血压、糖尿病） 需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。参保人员办理门诊慢特病病种待遇认定后，在相应疾病的诊治过程中发生的相关费用按门诊慢特病病种待遇有关规定进行支付。

申请对象

城镇职工医保

根据《龙岩市人民政府办公室关于印发完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（龙政办规〔2022〕3号 ），统一职工医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整设定29个门诊慢特病种：

    表1：

城乡居民医保

根据《龙岩市医疗保障局转发福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》（龙医保规〔2023〕3号）和《龙岩市医疗保障局龙岩市财政局龙岩市卫生健康委员会关于调整基本医疗保险门诊特殊病种相关政策的通知》（龙医保〔2019〕34号），城乡居民门诊特殊病种种类，在原有基础上调整设定34个门诊慢特病种：

表2：

享受待遇

    城镇职工医保

减少患者长期治疗花费。门诊慢特病病种待遇相对普通门诊待遇的起付线更低，报销比例更高。此外，在基层公立定点医疗机构就诊时，使用国家基本药物的药品费用免收起付线，由统筹基金按规定比例支付。

表3：龙岩市城镇职工门诊特殊病种报销标准

  备注：

1.起付线年度内累计计算，患有两种或两种以上门诊特殊病种的起付线不重复设置。

2.封顶线除高血压、糖尿病年封顶各6000元外，其余病种与住院共用年度封顶线。

3.已申请门诊特殊病种的参保人员，就诊时需自行告知医生选择门诊特殊病种结算，因未选择特殊病种结算造成与普通门诊结算的差额待遇不予补报。

城乡居民医保

       报销标准见表2《龙岩市城乡居民医保门诊特殊病种分类及报销标准》

       备注：住院共用封顶是指基本医疗保险统筹基金年度支付最高封顶线（10万元）加上城乡居民大病保险基金（30万元）。住院共用封顶的门诊特殊病种进入城乡居民大病保险的，按照城乡居民大病保险的相关支付比例执行。

温馨提示

       1.由于每一项门诊慢特病病种都有相对应的用药和诊疗项目可支付范围，所以办有多项门诊慢特病病种的参保人员，在就医时要做到“一病一治”，不要把针对不同慢特病病种的处方混在一个病种结算，避免造成不必要的损失。

       2.省内就医直接持卡（码）结算，无需报备。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特殊病种报备后可跨省结算，其余病种待跨省联网系统完善后逐步开展。

       3.门诊特殊病种在未定级的定点医疗机构就诊的费用不予报销。

申请说明

      患有慢性病的参保人员在具有认定资质的定点医疗机构开具《门诊慢特病病种待遇认定申请单》，附上有关病历资料（如检查检验报告、疾病证明或出院小结等），经医保服务站、医保经办机构登记备案后生效，部分定点医疗机构也可在院内直接办理，具体可咨询医保服务站。一般情况下，办理门诊慢特病病种待遇认定后，长期有效，无需每年申请。

开始申请

1. 申请流程

线下办理：

 参保人员在二级以上定点医疗机构（高血压、糖尿病可在一级定点医疗机构）开具申请单，并附上疾病诊断证明或出院小结 （也可以是有关病历资料或检查检验报告），经医保服务站、医保经办机构登记备案后生效。办理后，参保人员可自行选择是否按照门诊慢特病病种通道就医，如希望按门诊慢特病通道就诊，应主动告知医生。

一般情况下，办理门诊慢特病病种待遇认定后，长期有效，无需每年申请。

龙岩市参保人员办理门诊慢特病病种待遇认定，需提供以下材料：

1.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（医院审核盖章）原件1份（异地就医人员无认定表的，提供承诺书1份）；

 2.与所申请病种相关的病历资料或检查报告或疾病诊断证明（医院审核盖章）。

线上办理：

       门诊慢特病待遇资格认定线上操作流程：参保人员登录闽政通APP+进入[医保服务]专区+[业务经办]模块+点击[门诊慢特病病种申请]+填写相关信息点击[保存]提交申请。参保人员可以通过[我的办件]查询办理进度。

2.申请地址

         闽政通APP下载地址

相关事情

若您对医保政策有疑问，可拨打电话咨询0597-12345或漳平管理部：0597-3099630