一、背景依据

《工作方案》依据《漳平市2021年心血管病高危人群长期随访干预项目工作方案》《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》和《质量控制方案》等文件。

二、目标任务 

1．开展心血管高危人群干预及随访管理，研究心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系。

2．加强各级防治队伍的能力建设，广泛开展心血管病健康教育，提高防治水平和传播健康生活方式知识，降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭心血管病的总体负担。

3．建立心血管疾病流行趋势监测网络，进行项目相关信息收集与分析，为制定心血管病防控政策措施提供科学依据。

三、主要内容 

(一) 心血管病高危人群长期随访的检查项目

2021年度长期随访2050名，进行血压、体重、身高、腰围等体格检查和生化、尿常规等实验室检查及心电图、颈动脉超声，并提供针对性的干预建议。

（二）信息收集、录入、审核及上报

项目承担单位工作人员在长期随访当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统，并负责数据质量控制，所有项目数据均存储于国家的服务器中。

（三）样本管理 

为了保证实验室检查结果的可靠性，将完成初筛快速血糖血脂和尿常规检测的剩余血样、尿样将作为中心校验样本，经过离心、分装和冻存（-20℃）处理后，干冰运输至国家心血管病中心（国家安排专车运输），在中心实验室统一条件下进行中心校验分析。剩余样本还将长期保存，用于心血管病发生、发展分子机制研究。

（四）健康宣教 

为了普及健康生活方式，提高全民健康素养，通过健康活动日、宣传栏、宣传手册、微信公众号等宣教方式向人群进行合理膳食、科学运动、心血管防治知识的宣传，提高群众健康意识，从而降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，减少社会和家庭心血管病的总体负担。

（五）质量控制

1．质控指标

(1)现场工作人员培训合格率达100%；

(2)调查问卷当天录入、审核率达100%；

(3)各项任务完成率达100%；

(4)数据录入错误率低于5%。

2．严格针对组织管理、心血管健康状况询问、体格检查、生物样本采集、实验室检测等环节进行质量控制，采用现场考核、中心数据监测、中心样本校检等手段，确保严格按照项目技术方案和技术手册规范实施，为项目承担单位的工作人员提供支持和帮助，及时发现和解决问题，进行必要的再培训。